Anamnese Responda o máximo de perguntas de forma honesta e verdadeira. Caso fique com alguma dúvida entre em contato. Passo 1 Passo 2 Passo 3 Passo 4 * Nome * Data Nascimento * Sexo MasculinoFeminino * Cidade * Telefone Celular * E-mail Religião * Escolaridade —Escolha uma opção—Educação InfantilEnsino FundamentalEnsino MédioEnsino Superior (Graduação)Pós-GraduaçãoMestradoDoutoradoOutro Profissão * Estado civil —Escolha uma opção—Solteiro (a)Casado (a)União EstávelDivorciado (a)Viúvo (a) Nome do (a) cônjuge Idade do (a) cônjuge * Filhos NãoSim Quantidade de filhos Nome do pai * Seu pai é falecido? NãoSimNão sei Causa da morte do seu pai Nome da mãe * Sua mãe é falecida? NãoSimNão sei Causa da morte da sua mãe * Tem irmãos? NãoSimNão sei Quantidade de irmãos * Algum irmão ou irmã é falecido (a) ? NãoSimNão sei Causa da morte do seu irmão ou irmã * Possui animal de estimação? NãoSim * Campo obrigatório!Próximo Passo 1 Passo 2 Passo 3 Passo 4 * Já fez algum tipo de terapia? NãoSim * Quais terapias você já fez? * Algum problema psiquiátrico? NãoSim * Quais problemas psiquiátricos você tem? * São problemas psiquiátricos recorrentes? NãoSim Algum transtorno infantil? NãoSim Problemas de saúde? NãoSim * Quais problemas saúde você tem? Faz uso de medicação Controlada? NãoSim * Quais medicações controladas você toma? * Por que procurou terapia/análise? * Campo obrigatório! AnteriorPróximo Passo 1 Passo 2 Passo 3 Passo 4 *Problemas de saúde na família? NãoSim * Quais problemas saúde você sua família tem? *Problemas psicológicos na família? NãoSim * Quais problemas psicológicos sua família tem? *Dependência de algum medicamento? NãoSim * Quais medicamentos você depende? *Vícios? NãoSimJá tive Cigarro NãoSimJá tive Álcool NãoSimJá tive Drogas NãoSimJá tive Outros vícios NãoSimJá tive * Quais outros vícios você tem ou teve? * Tentativa ou pensamento de Suicídio? NãoSim * Campo obrigatório! AnteriorPróximo Passo 1 Passo 2 Passo 3 Passo 4 Marque os pensamentos, que poderia usar para descrever a si mesmo: InteligenteUm João ninguémDificuldade de concentraçãoIndigno de confiançaConfianteInútilProblemas de memóriaDesonestoVale a penaMauLoucoNão consegue tomar decisõesFeioAtraentePerseveranteSensívelIngênuoIdeias suicidasBom senso de humorInadequadoConfusoPreguiçosoTrabalho duroEstupidoDigno de confiançaPensamentos horríveisMoralmente degeneradoSem valorIndigno de amorProblemáticoLealCom desviosHonestoCheio de remorsosIncompetenteIndesejávelProblemas sexuaisProblemas de baixa estimaSendo felizPerdendo o controleFerindo os outrosQue estão falando de mimNão adaptadoSendo guiado(a)Quem esta rindo de mimEstando desamparado(a)Bem sucedidoSendo enganadoFracassandoSem compromissoPerdendo o controleSendo agressivoSendo responsabilizadoOutros * Gostaria de contar quais outros pensamentos tem sobre você? * Campo obrigatório! Anterior Δ
